様式第4号(第5条関係)
　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　様
取手地方広域下水道組合　　
管理者　　　　　　　　

公共ます設置延期通知書

年　　月　　日付で申請のありました公共下水道工事(　　　国補・
単独第　　号枝線工事)における公共ます設置の延期について，取手地方広域下水道組合公共ます設置要綱第5条第3項の規定により，下記のとおり通知いたします。

記

１　地　　　番　　　

２　地　　　籍　　　　　　　㎡

３　設置延期期間　　　通知日から排水設備を必要とする日まで
　　　　　　　　　　
４　公共汚水ます　　　公費（　　箇所まで）
　　設置費区分　　　※開発行為(自己用住宅は除く)による設置の場合は自費

５　添付書類　　　位置図，公図，現況写真

※この通知は，公共ますの設置を延期するものであり，受益者負担金の賦課を延期するものではありません。
※土地の所有権を他に譲渡した場合は，本通知内容を継承していただきます。なお，土地を分筆し所有権を譲渡等した場合は，当該土地所有者全員の合意の上公費にて公共ますを設置します。
※公共ますの設置については，ご希望の設置時期に沿えない場合があります。