様式第2号(第4条関係)
公共ます設置申請書
　　年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公共ます設置位置図

設置地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
設置希望日　　　　　　　　年　　月頃
開発行為の該当　　　　該当　　　非該当
＜申請者＞
土地所有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請代理者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　(氏名は自署とします。法人の場合は記名押印してください。)
下記留意事項を遵守し，右図のとおり公共ますの設置を申請します。
・添付書類　位置図・排水計画図・登記簿謄本(写し可)・公図(写し可)

１　当該工事完了後個人の理由により設置位置及び構造を変更する場合は，申請者負担とします。
２　公共ます設置希望位置に支障工作物がある場合は，申請者負担で移動していただきます。
３　現場状況により希望位置に設置できない場合があります。
４　土地使用期間は公共ますが当地番に存在する期間までとし，土地使用料は無料とします。
５　設置された公共ますの維持管理は組合が行います。
６　土地の所有権を他に譲渡した場合，本申請内容を継承していただきます。
７　公共ますの設置については，ご希望の設置時期に沿えない場合があります。

※公共ます設置における留意事項

　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)