様式第1号(第4条関係)
公共ます設置（延期）申請書
　　年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　様

年度・工事名　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公共ます設置位置図

対象地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＜申請者＞
土地所有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

家屋所有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　(氏名は自署とします。法人の場合は記名押印してください。)

1　下記留意事項を遵守し，右図のとおり公共ますの設置を申請します。

※設置延期の場合においても，受益者
負担金(分担金)は賦課されます。

2　下記理由により設置の延期申請をします。　
□田として使用している土地
□生産緑地指定された土地
□500㎡以上の排水設備のない土地（　　　　　　　　　　㎡）
※公共ます設置における留意事項
１　当該工事完了後個人の理由により設置位置及び構造を変更する場合は，申請者負担とします。
２　公共ます設置希望位置に支障工作物がある場合は，申請者負担で移設していただきます。
３　現場状況により希望位置に設置できない場合があります。
４　この申請書の提出がない場合で，後日公共ますを設置する際には申請者負担となります。
５　土地使用期間は公共ますが当地番に存在する期間までとし，土地使用料は無料とします。
６　設置された公共ますの維持管理は組合が行います。
７　土地の所有権を他に譲渡した場合，本申請内容を継承していただきます。
８　公共ますの設置を申請した場合は，設置により回答とさせていただきます。
９　延期後の公共ますの設置については，ご希望の設置時期に沿えない場合があります。