様式第18号(第24条関係)
取広下発第　　　　　号
年　　月　　日
住　所
氏　名　　　　　　　　　　様

取手地方広域下水道組合
管理者　　　　　　　

放流・接続許可通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請があった放流・接続許可申請については，取手地方広域下水道組合下水道条例施行規則第24条第2項の規定により下記のとおり許可します。

記

1　許可地地番

2　用途区分

3　放流期間　　　　許可日より公共下水道が整備されるまで

4　施工予定期間　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日まで

5　施工業者
　(代理者)

6　許可条件

※上記条件を承諾する旨の書面を提出することにより許可とする。

7　完成