様式第17号(第24条関係)

年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　殿　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
代理者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

放流・接続許可申請書

下記地番において，生活排水の放流・接続をしたいので，取手地方広域下水道組合下水道条例第29条の規定により許可願いたく申請します。

記

1　申請地地番
2　施工予定期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
3　用途区分　　□専住　　□店舗　　□その他(　　　　　　　　　　)
4　添付書類　　(1)　位置図
　　　　　　　　　(2)　排水計画図，又は工作物等の配置及び構造がわかるもの
　　　　　　　　　(3)　登記簿謄本
　　　　　　　　　(4)　公図写し
　　　　　　　　　(5)　委任状　(代理者申請の場合)
　　　　　　　　　(6)　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)