様式第15号（第23条関係）

　公共下水道使用料減免申請書
　　年　　月　　日

　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　殿　

　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注)2
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　取手地方広域下水道組合下水道条例第26条の規定により，下水道使用料の減免を受けたいので，申請します。	
使用年月	　　　　年　　月使用分	整理番号		
使用場所	　	
使用区分	□一般　　□店舗　　□その他（　　　　　）	
使用水	　□水道　　□井戸　　□併用	
減免理由	　	
	
※受付欄	摘要	

		
※　取手地方広域下水道組合下水道条例第26条に　	該当する。
該当しない。	
※決裁欄	事務局長	次長	課長	課長補佐	係長	係	
							
(注)1．※印のある欄には記入しないでください。
　　2．自署によらない場合は記名・押印してください。
　　　 なお，法人の場合は自署に限らず押印してください。