様式第14号（第22条関係）

使用態様変更届

　　年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
使用者　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　取手地方広域下水道組合下水道条例第25条の規定により、使用の態様の変更があったので下記のとおり届け出ます。
設置場所	　	
排水の種類	　	
変更理由	□水道水の排除に加えて水道水以外の水を排除することとなったため
□水道水以外の水を使用するための設備に変更があったため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	　	
備　考	　	
	　	
※受付欄	備考