様式第13号（第21条関係）

計　測　装　置　設　置　届
　年　　月　　日
　取手地方広域下水道組合
管理者　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　※1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　（　　　　　）　

　
取手地方広域下水道組合下水道条例第24条第2項の規定により下記の計測装置を（ 設置 ・廃止 ）するので、届け出ます。
　なお、維持管理上の条件を順守しなかった場合は、この取扱いを取消されても異議ありません。

＜維持管理上の条件＞　
①適正な計量ができるように維持管理を行い、不良及び故障の際は直ちに修復します。
　　　②計測装置を設置する場合は、計量法（昭和26年法律第207号）に定める有効期限内に必ず交換します。
　　　③異常が発生した場合及び計測装置を変更する場合は、速やかに連絡します。
　④計測装置を取り外した場合には、指針等を確認できるように記録します。

記

水道整理番号	
	量水器番号		
設 置 場 所	
	
№	設置目的	区分	計測装置仕様	設　置
(取外)日	設置(取外)
指   針	摘要	
			メーカー	口径	有効期限				
1	

	設置
・
廃止				年　月　日	㎥		
2	

	設置
・
廃止				年　月　日	㎥		
3	

	設置
・
廃止				年　月　日	㎥		
計測装置を設置した工事店	住所又は所在地
商号又は名称
電話番号	
(注)　上水道と併用する場合に水道整理番号又は量水器番号を記入してください。
　　　※1自署によらない場合は記名・押印してください。なお、法人の場合は自署に限らず押印してください。