様式第12号（第20条関係）

営業等汚水排除量減量申告書
年　　月　　日

　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注)2
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合下水道条例第23条第4号の規定により，汚水排除量の減量について次のとおり申告します。	
営業等の場所		
営業等の内容		
整理番号		
申告の対象期間	　　　　年　　　月使用分	
使用水	　□水道　　□井戸　　□併用	
減量種別	　・冷却塔　・ボイラー　・製品含有　・散水　・工事
　・プール　・その他（　　　　　　　　　　　）	
	
※受付欄	備　考	

		
※決裁欄	事務局長	次長	課長	課長補佐	係長	係	
							
(注)1．※印のある欄には記入しないでください。
　　2．自署によらない場合は記名・押印してください。
　　　 なお，法人の場合は自署に限らず押印してください。