様式第10号(第14条関係)
年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　  　　　　　　　

氏名　　　　 　 　　　　　　

電話番号　　　 　　　　　　　　

排水区域外排除設備等計画確認申請書

　取手地方広域下水道組合下水道条例施行規則第14条第1項の規定により必要書類を添えて申請します。

設置場所	　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
設置区分	　□新設　　□増設　　　□改造　　　□その他(　　　　　)	
用途区分	　□専住用　□店舗　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
承諾者

住所

氏名	土地所有者	住所	　	
		氏名		
	建物所有者	住所	　	
		氏名		
	排水設備所有者	住所	　	
		氏名		
指定工事店名主任技術者	

着工予定日	　　　　年　　月　　日	使用人数	　　　　　　人	
完了予定日	　　　　年　　月　　日	使用水	□水道　□井戸　□併用	
添付書類	位置図　　計画平面図　　登記簿謄本　　公図写し　　その他	
〔注意〕1　□欄には該当する箇所にレ印を記入して下さい。
　　　　2　※印のある欄には記入しないで下さい。
　	※受付欄