様式第9号(第13条関係)
公共下水道使用開始(変更)届
年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　殿　　　

届出人　　住所　　 　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　 　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　  　　　　　　　　　　 　　
  電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　取手地方広域下水道組合下水道条例第19条の規定により，次のとおり届け出ます。
確認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号	
届出区分	□開始　　　　□再開	
	変更(□休止　□廃止　□使用者名　□使用者人数)	
設置区分	□新設　　　　□改造　　　□増設	
設置場所	住所	　	
使用者	フリガナ
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　	
	住所	　	
納入通知書
送　付　先	フリガナ
氏名		
			
	住　　所		
使用水	□　水道	□井戸・□併用	使用人数	人	
		メーター(□有・□無)			
用途区分	□専住　　　　　□店舗　　　　□その他(　　　　　　　　)	
開始等年月日	　　　　年　　　月　　　日から	
水栓番号	No.	工事店名	
量水器番号	No.		
工事完了時指針	m3		
＜注意＞1　※印のある欄には記入しないで下さい。
　　　　2　□欄には該当する箇所にレ印を記入して下さい。
　　　　3　提出は正副2部。(副1部はお客様の控えとして下さい)

井戸水使用における同意
　私は、公共下水道使用の開始・変更届出に伴い取手地方広域下水道組合が、使用料の算定資料作成のため住民基本台帳等を利用し確認することに同意します。
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※受付欄	備　考