様式第8号(第12条関係)
水質管理責任者特認届

年　　月　　日
　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　　殿　　　

届出人　住所　　　　  　　　　　　　
氏名　　　　  　　　　　　　
電話番号　　　　  　　　　　　　

　　取手地方広域下水道組合下水道条例施行規則第12条第3項の規定により，水質管理責任者の特認を受けたいので,届け出ます。

工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
除害施設等の名称又は種類	　	
水質管理責任者	選任年月日	　	
	職名	　	
	氏名	　	
	申請理由	　	
	　	
※受付欄	備考	
　		
〔注意〕　※印のある欄には記入しないで下さい。