様式第7号(第10条関係)
水質管理責任者選任(変更)届

年　　月　　日
　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　　殿　　

届出人　住所　　　　  　　　　　　　
氏名　　　　  　　　　　　　
電話番号　　　　  　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合下水道条例第17条の規定により，水質管理責任者選任(変更)をしましたので届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
除害施設等の名称又は種類	　	
選任者	選任年月日	　	
	職名	　	
	氏名	　	
	選任の理由	　	
解任者	解任年月日	　	
	職名	　	
	氏名	　	
	解任の理由	　	
	　	
※受付欄	備考	
　		
〔注意〕　※印のある欄には記入しないで下さい。