様式第6号（第9条関係）

年　　月　　日

除害施設設置（休止・廃止）届出書

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　殿

届出者　住　所
名前又は名称
電　話

　取手地方広域下水道組合下水道条例第16条の規定により，除害施設の設置（休止・廃止）について，次のとおり届け出ます。
事業場の名称（商号）		整理番号		
事業場の所在地		受理年月日	　　　　年　月　日	
除害施設の種類		確認番号		
排水の処理方法		備　　考		
下水の量及び水量				
排水及び排水の系統				
休止・廃止年月日				
休止・廃止の理由				
注）※印欄には，記載しないこと。