様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　殿　

届出人　住所　　　　　  　　　　　　　　
氏名　　　　  　　　　　　　　　
  電話番号　　　 　　　　　　　　　

排水設備変更届

　取手地方広域下水道組合下水道条例第4条第2項の規定により，下記のとおり届け出ます。
	
設置場所	　	
確認番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更内容及び理由		
	　	
※受付欄	備考	
　		
　〔注意〕1　※印のある欄には記入しないで下さい。
　　　　　2　提出は正副2部