様式第２号(第4条関係)	※確認番号欄	
除害施設等計画確認(変更)申請書

取手地方広域下水道組合
 管理者　　　　　　　　　　殿		
設置場所	　住所	申請日	年　　　　　月　　　　　日　　	※完了決裁	
	 登記所在	着手予定日	年　　　　　月　　　　　日　　	課長	
申請者	　住所	完成予定日	年　　　　　月　　　　　日　　		
	　フリガナ	供用開始年月日	年　　　　　月　　　　　日　　		
	　氏名	工事種別	□新築　　□増設　　□改造　　□その他	課長補佐	
使用者	　住所		(　　　　　　　　　　　　　　　　)　　		
	　フリガナ	用途別区分	□専住用　　□店舗　　□その他		
	　氏名		(　　　　　　　　　　　　　　　　)　　	係長	
指定工事店

主任技術者	登録　第　　－　　号	使用水，人数	□水道　　□井戸　　□併用		
			(　　　　　　　　人)　　		
		工事着手日	年　　　　　月　　　　　日　　	係員	
		工事完了日	年　　　　　月　　　　　日　　		
		完了届日	年　　　　　月　　　　　日　　		
主要製品名		係員	
			
処理水質項目			
処理方法			
※指示事項及び備考	※確認決裁	
	課長	
		
	課長補佐	
		
	係長	

　私は，都合により　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理者と定め，取手地方広域下水道組合下水道条例第4条の規定による排水設備工事に関する諸手続きを委任します。　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　(注5)		
	係員	
		
	係員	
		
 (注) 1.本確認は排水設備等の設置及び構造に関する法令及び条例等の規定に適合しているかどうかについて確認するものである。
　　　2.この申請・確認書は，必ず工事着手前に２通提出すること。
　　　3.※印のある欄には記入しないこと。
　　　4.添付書類は，施行規則第5条第3項の規定によるもののほか平面図(配置図)、構造図及び工事見積書を添付すること。
　　　5.自署によらない場合は記名・押印すること。なお，法人の場合は自署に限らず押印すること。