様式第１号(第4条関係)	※確認番号欄	
排水設備計画確認(変更) 申請書

取手地方広域下水道組合
 管理者　　　　　　　　　　　　殿		
設置場所	　住所	除害施設の有無	□有　□無　除害施設の種類(　　　　　　　　　)	※完了決裁	
	 登記所在	申請日	年　　　　　月　　　　　日　　	課長	
申請者	　住所	着手予定日	年　　　　　月　　　　　日　　		
	　フリガナ	完成予定日	年　　　　　月　　　　　日　　		
	　氏名	工事種別	□新築　□増設　□改造　□その他(　　　　　　)		
使用者	　住所	用途別区分	□専住用　□店舗　□その他(　　　　　　　　　)	課長補佐	
	　フリガナ	使用水、人数	□水道　　□井戸　□併用　(　　　　　　　　人)		
	　氏名	既存処理方法	□くみ取 □単独浄化槽 □合併浄化槽 □集中浄化槽		
指定工事店

主任技術者	登録　第　　－　　号	 改造資金助成申請の有無	□有　　□無		
			□融資　□ポンプ補助　□助成特例	係長	
		工事着手日	年　　　　　月　　　　　日　　		
		工事完了日	年　　　　　月　　　　　日　　		
		完了届日	年　　　　　月　　　　　日　　		
工種	名称	形状	単位	設計	精算	係員	
				数量	単価(注1)	金額(注2)	数量	単価(注1)	金額(注2)		

																		係員	

																			

																			
																			
																		※確認決裁	
																		課長	

																			
																		課長補佐	

																			
																		係長	

																			
																		係員	

																			
合計																	係員	
　私は、都合により　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理者と定め、取手地方広域下水道組合下水道条例第4条の規定による排水設備工事に関する諸手続きを委任します。　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注6)		
 (注) 1.本確認は排水設備等の設置及び構造に関する法令及び条例等の規定に適合しているかどうかについて確認するものである。
　　　2.この申請書に位置図・平面図その他必要書類を添付し、必ず工事着手前に２通提出すること。
　　　3．※印のある欄には記入しないこと。
　　　4．(注1)(注2)の単価、金額の欄は融資斡旋・ポンプ設置費補助・助成特例等の申請の際には必ず記入すること。
　　　5.□の中には該当する項目にレ点を付けること。
　　　6.自署によらない場合は記名・押印すること。なお、法人の場合は自署に限らず押印すること。