様式第6号(第6条関係)

取広下発第　　　号
　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　　

　　　　　公共ます変更通知書

　　年　　月　　日付で協議があった公共ます変更については，取手地方広域下水道組合公共ます設置要綱第6条第2項の規定により下記のとおり同意いたします。

　　　　記

１　協議地番　　

２　変更内容　切下げ　・　嵩上げ　・　移設　・　入替　・　撤去

　　現　状　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
変更後　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　

３　費用区分　　

４　同 意 条 件