様式第２８号（第２５条関係）
保有個人情報に係る開示等審査諮問書
取広下発第　　　号
年　　月　　日　
　取手地方広域下水道組合情報公開及び個人情報保護審査会
　　会長　　　　　　　　　　　　　殿
取手地方広域下水道組合　
　　　管理者

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第　条の規定に基づく決定等に対し，
　　　　年　　月　　日に，次のとおり審査請求がありましたので，同法第１０５条第３項の規定により準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。	
諮問に係る事件名		
諮問の内容	審査請求の趣旨及び理由：

	
所管課	取手地方広域下水道組合　　　　　　課（内線）	
備考		
添付書類　１　審査請求書の写し
　　　　　２　開示請求，訂正請求又は利用停止請求に係る請求書の写し
　　　　　３　開示決定等，訂正決定等又は利用停止決定等に係る決定通知書の写し
　　　　　４　弁明書の写し
　　　　　５　その他参考となるもの