様式第２０号（第１９条関係）
保有個人情報訂正請求に係る事案の移送書
取広下発第　　　号
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
取手地方広域下水道組合
　　　管理者

　　　　年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により，次のとおり移送します。	
訂正請求に係る保有個人情報の名称等	

訂正請求者氏名等	氏名：
住所又は居所：
連絡先：

　　法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　　本人の状況　　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）
　　　　　　　　　□成年被後見人
　　　　　　　　　□任意代理人委任者
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
所管課	取手地方広域下水道組合　　　　　　課
　郵便番号：
　連絡先住所：
電話番号：　　　－　　　－　　　（内線）	
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には，その旨）