様式第１４号（第１４条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年　　月　　日　
取手地方広域下水道組合　管理者　　　　　　　　殿
郵便番号
住所又居所
氏　　名
電話番号

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき，次のとおり申し出ます。	
保有個人情報開示決定通知書の番号等	文書番号：

日　　付：	
求める開示の実施方法	（１）閲覧
　　①全部
　　②一部（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（２）複写したものの交付
　　①全部
　　②一部（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（３）その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　①全部
　　②一部（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
開示の実施を希望する日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後	
写しの送付の希望の有無	有　・　無