様式第１２号（第１１条関係）
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年　　月　　日　
取手地方広域下水道組合　管理者　　　　　　　殿
（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，その団体の代表者名）
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他団体にあっては，その主たる事務所の所在地）

　　　　　年　　月　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について，次のとおり意見を提出します。	
開示請求に係る保有個人情報の名称等	

開示に関しての御意見	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
　　（１）支障（不利益）がある部分

　　（２）支障（不利益）の具体的理由

連絡先		

（説明）

１　「開示に関しての御意見」
　　保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合，「支障がある場合」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　　また，「支障がある」を選択された場合には，（１）支障がある部分，（２）支障の具体的理由について記載してください。

２　「連絡先」
　　本意見書の内容について，内容の確認等をする場合がありますので，確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

３　本件連絡先
　　本件の記載方法，内容等について不明な点がありましたら，次の連絡先に連絡してください。

　　　　取手地方広域下水道組合　　　　　　課
　　　　　電話　　　　－　　　　－　　　　（内線　　　）