様式第１号（第５条関係）
個人情報ファイル簿	
登録年月日		個人情報を取り扱う権限を有する組織の名称		
登録番号				
個人情報
ファイル	名称		
	目的（範囲）		

個人情報の記録の項目名	
基本的事項	心身及び家庭生活	社会生活及び資産収入	
			
その他	個人識別符号	要配慮個人情報	
			
個人情報ファイルの種別	□法第６０条第２項第１号
（電算処理ファイル）	□法第６０条第２項第２号
（マニュアル処理ファイル）	
	政令第２１条第７項に該当するファイル
□有　　□無		
個人情報の記録の形態		
要配慮個人情報が含まれるときは，その旨		
個人情報の収集方法等		
個人情報の目的外利用の有無		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	（名称）
（所在地）	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報の保管場所及び保護措置		
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨		
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地		
行政機関等匿名加工情報の概要		
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地		
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間		
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨