様式第3号(第9条関係)

水洗便所改造資金助成特例申請書

年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
管理者　　　　　　　　　　殿
申請人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，取手地方広域下水道組合水洗便所改造資金助成規則第9条の規定に基づき，助成の特例の適用を受けたいので，必要書類を添えて申請します。

記

1　家屋の所在地
2　理由
3　添付書類
　(1)　生活保護証明書
　(2)　その他管理者が必要と認める書類
　※組合記入欄
調査欄