様式第４号（第１２条関係）

贈与等報告書
　　　　　　　年　　月　　日

取手地方広域下水道組合　
　　管理者

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合職員倫理規程第１２条の規定に基づき，次のとおり報告します。
贈与等（又は報酬の支払）を受けた年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
贈与等（又は報酬の支払）を基因となった事実	□会合等への出席
（会合名，内容等：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□著述
（著作物の名称，著述内容等：　　　　　　　　　　　　）
□講演
（講演の題名・内容，年月日，場所等：　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
贈与等（又は報酬）の内容	□金銭
（□原稿料　□印税　□講演料　□その他　　　　　　　　）
□金銭以外（有価証券，有価証券以外の物品，不動産，
役務の提供，供応接待　等）
　内容：	
贈与等により受けた利益（又は支払を受けた報酬）の価額	　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（講演等の時間数又は原稿枚数（400字詰原稿用紙）：　　　　）