様式第２号（第１０条関係）

講演等承認申請書
　　　　　　　年　　月　　日

取手地方広域下水道組合　
管理者
　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合職員倫理規程第１０条の規定に基づき，次のとおり届け出ます。
講演等の種類	講演・討論・講習・研修・著述・監修・編さん・放送番組出演
その他（　　　　　　　　　）	
講演等の内容	　　　　
	
日　時	年　　月　　日
　　　　　時　　分　～　　時　　分	
場　所		
依頼者氏名
役職法人名		
自己負担額
（概算）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
判断内容	判断理由			
	判断結果	承認・不承認	倫理監督者職氏名		
備　考