様式第１号（第９条関係）

利害関係者との飲食届出書
　　　　　　　年　　月　　日

取手地方広域下水道組合　
管理者
　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合職員倫理規程第９条第１項の規定に基づき，次のとおり届け出ます。
内　容		
日　時	　　　　　年　　月　　日
　　　　　時　　分　～　　時　　分	
場　所		
相手方		
利害関係の状況		
自己負担額
（概算）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
判断内容	判断理由			
	判断結果		倫理監督者職氏名		
備　考