様式第5号(第10条関係)

取広下発第　　　　　号
年　　月　　日

金融機関名
　　　　　　　　　　　御中

取手地方広域下水道組合　　　
管理者　　　　　　　　　　

排水設備検査済通知書

　貴行金融機関に，水洗便所改造資金の融資斡旋申請を依頼している下記の件について，排水設備工事の検査をしたところ，取手地方広域下水道組合条例施行規則第3条の規定に適合したので，ここに通知します。

申請者住所	　	
申請者氏名	　	
融資斡旋番号	　　　　　年　　月　　日　斡旋決定番号　　第　　　　　号	
検査済番号	　城根処理区　第　　　　　　号	
検査日	　　　　　年　　月　　日	
指定工事店	　	
主任技術者	　	
工事精算額	円　	
融資決定額	円　	
融資斡旋限度額	円　	
特記事項