様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

水洗便所改造資金助成申請書

　取手地方広域下水道組合水洗便所改造資金助成規則第5条の規定により，水洗便所改造資金の助成を受けたいので，必要書類を添えて申請します。
融資斡旋希望額	一金　　　　　　　　　円	
希望融資機関名	　	口座番号	　	
施工場所	　	
予定工期	着工　　年　　月　　日　　　　　　　完工　　年　　月　　日	
指定工事店	指定番号　　　　　　号　　	
家屋の状況	　□　住宅(持家・借家)　　　　　　　□　貸家・アパート
　□　店舗併用住宅　　　　　　　　　□　その他(　　　　)	
土地の状況	　□　本人の所有　　　　　　　　　　□　借地	
借家の場合の家屋所有者	　	
借地の場合の土地所有者	　	
添付書類	1　印鑑証明書(申請者及び保証人各1通)	
	2　市税完納証明書(申請者及び保証人各1通)	
	3　所得証明書(申請者及び保証人各1通)	
	4　借地，借家の場合所有者の承諾書1通	

　	受付年月日