様式第1号(第6条関係)

時差勤務協議書兼承認願

主管課決裁欄	事務局長	次長	課長	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	

　下記により時差勤務を実施したいので承認願います。

起案日	　　　　年　　月　　日	
課名	　　　　　　　　　　課	
業務の内容	　	
区分	指定事項(当初)	左記事項を変更する場合	
期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	
人数	人　	人　	
係・職氏名	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
時間	勤務時間	休憩時間	勤務時間	休憩時間	
	：　～　：	：　～　：	：　～　：	：　～　：	
　(注)職員の氏名が記入しきれない場合は，別に名簿(係・職氏名を記載)を添付すること。

　	協議欄	総務課長